Surgeon's Name* / Nome do Médico*

Country* / País*

Surgeon's Mail* / E-mail do Médico*

Doctor's Phone* / Telefone do Médico*

Mediphacos Representative’s Mail / E-mail do Consultor Mediphacos

Patient’s Name* / Nome do Paciente*

Patient gender / Sexo

---Male/MasculinoFemale/Feminino

Date of Birth* / Data de Nascimento*

Surgery Date* / Data da Cirurgia*

Occupation / Ocupação

Eye* / Olho*
---Right Eye/Olho direitoLeft Eye/Olho esquerdo

Dynamic Refraction* / Refração dinâmica*

Visual Acuity* / Acuidade visual*

UDVA/AVSC

SCVA/AVCC

Stenopeic visual acuity* / Acuidade Visual Estenopeica*

Correction in use (AO)* / Correção em Uso (Both eyes)*

Cycloplegic Refraction (Both eyes)* / Refração Cicloplégica (AO)*

Topographical Map* / Mapa Topográfico*

Pupil in Mesopic Condition* / Pupila em Condição Mesópica*

Surgical Technique* / Técnica cirúrgica*
ManualFemto

Equipments* / Equipamento*
Manual Surgery/Cirurgia ManualiFS 60iFS 150FS 200LDV Z2LDV Z4LDV Z6LDV Z8VisumaxVictusFemtecTechnolas 520FSiramaOutro

Pachymetry Map* / Mapa Paquimétrico*

Other Files / Outros Arquivos

Previous ocular procedures / Procedimentos oculares prévios

Yes/SimNo/Não

Specify (Type and Date)* / Especifique (Tipo e Data)*

Contact lens wearer / Usuário de LC
Yes/SimNo/Não

Tolerante a LC / CL Tolerant

Yes/SimNo/Não

CL wear discontinued before exams? How many days?* / LC Descontinuada antes dos exames? Quantos dias?*

Central corneal opacities? / Opacificações centrais da córnea?

Yes/SimNo/Não

Any other ocular pathology?* Specify* / Alguma outra patologia ocular?* Especifique*

Concurrent atopic disease? / Doença atópica concomitante?

Yes/SimNo/Não

Current or recent pregnancy? / Gravidez atual ou recente?

Yes/SimNo/Não

Secondary procedures planned / Procedimentos secundários planejados

CXLLIO Fácica/Phakic IOLPRKNone/NenhumOther/Outro

Other? Specify* / Outro procedimento? Especifique*

Important notes about other pathogies or indication of other corneal procedures/Notas importantes de outras patologias ou indicações de outros procedimentos corneanos

Nota / Note

The planning is done by a skilled professional who evaluates each case individually. Our goal is to send the surgical plan suggestion within 72 hours. Weekends and holidays do not count for this term.

Devido ao fato do planejamento ser feito por um profissional especializado que avalia cada caso individualmente. Nosso objetivo é enviar a sugestão do plano cirúrgico em até 72 horas. Feriados e Final de Semana não contam para este prazo.